Date d'effet
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Le conducteur
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Situation familiale
-- Sélectionnez --
Autre
Marié(e)
Concubin(e) avec enfant(s) à charge
Catégorie de permis
-- Sélectionnez --
A
AL/A1
B
Date d'obtention de ce permis (jj/mm/aaaa)
Code postal du garage
habituel du véhicule
Le véhicule
Marque
A saisir...
BMW
BMW ENDURO
DUCATI
HARLEY-DAVIDSON
HONDA
KAWASAKI
PEUGEOT
PIAGGIO
SUZUKI
TRIUMPH
YAMAHA
-----
ACM
ACMA
ADIVA
ADLY
ADV
AJP
ANCILLOTTI
APOLLO
APRILIA
ARDILA
ASA
ASTROM
ASYA
ATM
AUPAMOTOR
AUTOMOTO
AXR
BAJAJ
BAOTIAN
BENELLI
BENZHOU
BERTAUX
BETA
BFG
BHM
BIMOTA
BISAN
BLATA
BOOXT
BORILE
BOWEL
BOXER
BPS
BSM
BUELL
CAGIVA
CANNONDALE
CARDEL
CC
CCM
CF MOTO
CH RACING
CHANG JIANG
CHRONO
CHUANL
CHUNFENG
CHUNLAN
CLIMAX
CLIPIC
CONTI MOTORS
CPI
CR&S
DADO MOTORS
DAELIM
DAFIER
DAYUN
DERBI
DF LONG
DIAPASON
EASYSCOOT
EMEISHAN
ESTRADA
EUROCKA
EYLIPSE
FALCONBIKE
FANTIC MOTOR
FEILING
FOSTI
FYM
GAS GAS
GEELY
GENERIC
GIANTCO
GILERA
GIMA
GINELLI
GOES
GOWINN
GUOBEN
HAIZHIMENG
HANGLONG
HARTFORD
HEROWAY
HIGHLAND
HM-HONDA
HONGYI
HONLEI
HOOPER
HRD
HSUN
HUATIAN
HUAWIN
HUONIAO
HUSABERG
HUSQVARNA
HYOSUNG
ICHIBAN
ITALJET
JAMES B
JAWA
JAXIN
JETSTAR
JIALING
JIANSHE
JINCHENG
JINCHENG BY FANATIC
JINCHENG BY SIDAM
JINLUN
JLD
JMSTAR
JONWAY
KAITHAM
KAITONG MOTOR
KEEWAY
KINLON
KINROAD
KL
KRAM IT
KRAMER
KREIDLER
KTM
KUDAKI
KYMCO
LAVERDA
LBC
LEDOW
LEIKE
LEONART
LEONE
LIFAN
LIFANG
LINGBEN
LINGYUN
LINHAI
LML
LONCIN
LONGBO
LONGJIA
MAICO
MALAGUTI
MASAI
MBK
MCC
MEGELLI
MEIDUO
MINICO
MISTRAL
MONNIER
MONTESA
MORINI
MORS
MORVAN
MOTO GUZZI
MOTO MORINI
MOTO ZETA
MOTOBECANE
MOTOR HISPANIA
MOTORBIKE
MPI
MUZ
MV AGUSTA
MZ
NERVE
NIMIZI
NIPPONIA
OXO BIKE
PAGSTA
PEDA
PEM DA
PFM
PGO
PIONEER
PREGO
PRO COMPOSITE
QINGQI
QIPAI
REGAL RAPTOR
RENAULT
REVATTO
RIEJU
RIVAL
ROADBIKE
ROADSIGN
ROBY BIKE
ROYAL ENFIELD
SACHS
SACIN
SANBEN
SAXON
SCAPA
SCORPA
SELECT UP
SHANGBEN
SHE-LUNG
SHENKE
SHERCO
SHINERAY
SIAMOTO
SKY TEAM
SPIGAOU
STEY
SUKIDA
SUMCO
SV
SWM
SYM
TAURIS
TENDANCE
TGB
TGM
THUMP
TM
TNT MOTOR
TOMOS
UNIVERSAL BIKE
URAL
VALENTI
VASTRO
VENTO
VERTEMATI
VONROAD
VOR
VOXAN
WACOX
WANGYE
WUBEN
XGJAO
XINGYUE
XINLING
XINTIAN
XR DALL ARA
YAZUKA
YCF
YIBEN
YIYING
YUAN
ZHENHUA
ZHONGNENG
ZHONGYU
ZIP STAR
ZNEN
ZONGSHEN
Cylindrée
A saisir...
Modèle
A saisir...
1ère mise en circulation (jj/mm/aaaa)
S'agit-il d'un véhicule de société ?
Non
Oui
Le contrat est-il souscrit par une société ?
Non
Oui
Usage
Sélectionner un usage
Privé et trajet domicile lieu de travail
Tous déplacements (sauf coursier, livreur, taxi, moto ecole)
Société (sauf coursier, livreur, taxi, moto ecole)
Les antécédents
12 mois d'assurance moto dans les 24 derniers mois
Non
Oui
12 mois d'assurance moto dans les 24 derniers mois + 125 cm3
Non
Oui
Avez-vous déclaré un ou plusieurs vol(s),
ou tentative(s) de vol, MOTO au cours des 12 derniers mois ?
Non
Oui
Coefficient de réduction majoration (Hors bonus groupe)
MOTO
AUTO
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
Nombre de sinistre(s) déclaré(s) au cours des 24 derniers mois
MOTO
AUTO
Responsable(s) ou partiellement responsable(s)
?
0
1
2
3
4
5
?
0
1
2
3
4
5
Non responsable(s) y compris vol(s) et hors bris de glace
?
0
1
2
3
4
5
?
0
1
2
3
4
5
Merci de répondre aux questions suivantes
Le véhicule possède t-il une carte grise française ?
Non
Oui
Le conducteur déclaré est-il le titulaire de la carte grise
(lui ou son épouse ou concubine, ses parents ou une personne morale) ?
Non
Oui
Le conducteur a t-il fait l'objet d'une condamnation pour conduite en état d'ivresse
au cours des 5 dernières années ?
Non
Oui
Le conducteur a t-il fait l'objet d'une suspension de permis de plus de 30 jours
au cours des 24 derniers mois ?
Non
Oui
Le conducteur déclaré ou le souscripteur a-t'il fait l'objet d'une résiliation
par un précédent assureur (sauf résiliation pour non paiement de prime
et contentieux soldé) ?
Non
Oui
Le conducteur exerce t-il la profession de coursier, de livreur ou de taxi en 2 roues ?
Non
Oui
Le véhicule est-il détenu et non assuré depuis au moins 3 mois
Non
Oui
Pour sauvegarder le devis, veuillez remplir les informations suivantes
*
Titre :
Mr
Mme
Mle
Ste
*
Nom :
*
Prénom :
*
Teléphone :
*
Email :
Je ne souhaite pas recevoir la newsletter FMA
Date d'achat prevue de la moto :
Date d'écheance du contrat actuel :
Pour imprimer le devis, veuillez remplir les informations suivantes
*
Titre :
Mr
Mme
Mle
Ste
*
Nom :
*
Prénom :
*
Teléphone :
*
Email :
Je ne souhaite pas recevoir la newsletter FMA
Date d'achat prevue de la moto :
Date d'écheance du contrat actuel :
(Minimum requis :
Acrobat Reader v7)
Pour recevoir le devis par mail, veuillez remplir les informations suivantes
*
Titre :
Mr
Mme
Mle
Ste
*
Nom :
*
Prénom :
*
Teléphone :
*
Email :
Je ne souhaite pas recevoir la newsletter FMA
Date d'achat prevue de la moto :
Date d'écheance du contrat actuel :
Pour être appelé, veuillez remplir les informations suivantes
*
Titre :
Mr
Mme
Mle
Ste
*
Nom :
*
Prénom :
*
Teléphone :
*
Crénau horaire :
9 H
10 H
11 H
12 H
13 H
14 H
15 H
16 H
17 H
-
10 H
11 H
12 H
13 H
14 H
15 H
16 H
17 H
18 H
*
Email :
Je ne souhaite pas recevoir la newsletter FMA
Date d'achat prevue de la moto :
Date d'écheance du contrat actuel :
Pour souscrire en ligne, veuillez remplir les informations suivantes
Conducteur
*
Titre :
Mr
Mme
Mle
Ste
*
Nom :
*
Prénom :
Souscripteur
Le souscripteur est different du conducteur
*
Titre :
Mr
Mme
Mle
Ste
*
Nom :
*
Prénom :
*
Adresse1 :
Adresse2 :
*
Code postal :
*
Teléphone :
*
Email :
Je ne souhaite pas recevoir la newsletter FMA
*
Immatriculation :
*
Numéro de serie :
*
Genre (J.1) :